تبلیغات

بهینه سازی نظام سلامت

۰

در سال های اخیر به دلیل ناتوانی نظام های سلامت در جواب دادن به نیازها و انتظارهای نوین بهداشتی و درمانی، گرایش بین المللی قدرتمند در خصوص بهینه سازی نظام سلامت، با استفاده از سازو کار بازار صورت گرفته است. نتیجه های حاصل از پژوهش های این سیستم گویای آن است که در اغلب موردها نتایجی که مورد انتظار بود به دست نیامده است. اختلاط بحث محتوای بهینه سازی یکی از دلایل عمده ی شکست این هدف بوده است. در صورتی که محتوای بهینه سازی به حوزه های کارکردی نظام سلامت اشاره دارد، فرآیند اصلاح در باب راهبردهای رسیدن به هدف های اصلاحی به بحث می پردازد اصلاح سازمانی در مرکز یک فرآیند اصلاح قرار دارد و به عبارت دیگر بحث فرآیند اصلاح یک موضوع مدیریتی است تا سیاسی و اقتصادیی.

پس لازمۀ اجرای موثر این فرایند، اتکا به یک برنامه و تفکر مدیریتی جامع و کاربردی است. به هر اندازه که این برنامه در سطوح بالاتر به اجرا گذاشته شود، امکان موفقیت و تأثیر گذاری آن افزایش می یابد؛ چرا که با فرایندهای کلیدیی بین بخشی ارتباط پیدا می کند. این تفکر باید از یک طرف پاسخ گوی نیازها و تقاضاهای جدید و در حال تغییر جامعه باشد و از طرف دیگر تغییر اصلاح سازمانی را در بطن خود پیش ببرد. برنامه و تفکر ن«مدیریت جامع»، واجد چنین خصوصیاتی است. از این رو شاید تنها گزینه ما برای اصلاحی موفق در نظام سلامت، استقرار این پارادایم مدیریتی باشد.

مقدمه

کاربرد اصطلاح واژه «اصلاح نظام سلامت» در نوشته های مربوط به ارتقای سلامتی روز افزون شده است. این توجه جهانی سبب شده است که در کشورهای در حال توسعه نیز راهبردها و گزینه های رسیدن به هدف های نظام سلامتی افزایش یابد. پس از سال ها گفت و گوی بی حاصل درباره راه های نیل به مراقبت های اولیه بهداشتی اکنون پرداختن به این موضوع جذاب و چالش برانگیز شده است .

به دنبال درک اهمیت موضوع سلامتی به عنوان اصلی ترین محور توسعۀ پایدار، از طرف مقامات سیاسی جهان، از اواخر نیمۀ اول قرن بیستم شاهد سه نسل اصلاحات در نظام سلامت، بوده است. این توجهات و حرکت ها معمولا از نیم کره شمالی به جنوب و از غرب ه شرق گسترش یافته است. اولین نسل اصلاحات در ده های 40 و 50، موجب استقرار نظام ملی مراقبت های بهداشتی و درمانی در کشورهای جهان شد. این نظام ها طی دهه 60 به دنبال افزایش هزینه ها خصوصا به سبب رشد حجم و نوع خدمات بیمارستانی، شدیدا تحت فشار قرار گرفتند. در اثر بحران های نفتی و رکود اقتصادی، از اوایل دهه 70 فشار ناشی از افزایش هزینه ها تشدید شد و زمینه را برای ایجاد اصلاحات دیگری در سطح بین المللی فراهم کرد. دومین نسل اصلاحات، «مراقبت های بهداشتی اولیه» را به عنوان یکی از حقوق اساسی همه مردم جهان، با شعار بهداشت برای همه تا سال 2000» مطرح کرد. علی رغم توفیقات اولیه این اصلاحات توقعات عمومی از کیفیت خدمات، پاسخ گویی و مسئولیت پذیری را برآورده نساخت.

ضمنا تأکید بر مراقبت های اولیه بهداشتی عموما در تعارض با سیستم های درمانی و پزشکی بود که بیش تر بر مراقبت های بیمارستانی تأکید می کردند.

با این اوصاف و نیز تغییرات وسیع سیاسی و اقتصادی در سطح جهان، سومین نسل اصلاحات از نیمه دوم دهه 80 پدید آمده است. اهداف اصلی این اصلاحات بهبود وضعیت کلی سلامتیی، رضایت مندیی دریافت کنندگان خدمات، کارآئی فنی تخصیص منابع و هم چنین برابری در دست رسی به مراقبت های بهداشتی و درمانی است. عناصر اصلی این اصلاحات شامل موارد زیر هستند:

= تجدید ساختار نظام سلامت وابسته به دولت (بخش عمومی)؛ مانند تمرکز زدایی و تعدیل.

– انعقاد قرار دادهای واگذاری خدمات به بخش خصوصی (خصوصی سازی).

– استفاده از پرداخت های، مختص خدمات رسانی عمومی مصرف کنندگان، به منظور بهبود وضعیت مالی بخش دولتی.

هدف این اصلاحات پاسخ گوئی به تقاضاهای بهداشتی و درمانی با استفاده از سازو کار بازار یعنی (بازار محوری) است. به لحاظ ایدئولوژیکیی این اصلاحات در پی ایجاد شرایط مناسب به منظور ایجاد توان انتخاب برای گیرندگان خدمت و نیز مسئولیت پذیری ارائه دهندگان خدمت است. در حالی که اولینب و دومین نسل از اصلاحات نظام سلامت در عرضه تاکید می کردند، سومین نسل اصلاحات نگاه خود را بیش تر بر تقاضا معطوف کرده است. اولین مشکل فرارویی این اصلاحات، پاسخ گویی به نیازهای اساسی سلامتی است. چرا که در بسیاری از موارد نیازهای حقیقی به تقاضا تبدیل نمی شود، و فقر می تواند یکی از علل عمده آن باشد. بنابراین تشدید نابرابری یکی از خطرات اجرای این سیاست ها است. طرح کلی این اصلاحات در 1987 از طرف بانک جهانی منتشر شد و سیاست مطرح شده، یعنی پرداخت های مصرف کنندگان برای خدمات عمومی، از دهه 90 در کانون توجه کشورهای در حال توسعه قرار گرفت. در این مقاله که حاصل مطالعه متون و مقالات راجع به اصلاح نظام سلامت است، سعی شده است به این سئوالات در حد مقدور پاسخ داده شود:

– ضرورت اصلاح نظام سلامت در کشورهایی توسعه یافته و در حال توسعه از جمله ایران چیست؟

– اهداف و محتوای اصلاح نظام سلامت در کشورهایی توسعه یافته و در حال توسعه چیستی؟

– پیش نیاز های عمده در اجرای این اصلاح شامل چه مواردی است؟

– استراتژی اصلی اتخاذ شده برای ایجاد تغییر در جهان شامل چه مواردی است؟

– آیا براساس تجربۀ سایر کشورها، می توان استراتژی جامعیی را که امکان نیل به اهداف اصلاحات در آن بسیار باشد پیشنهاد کرد؟

بر این اساس، مطالب طرح شده به ترتیب، در سه بخش زیر، تجزیه و تحلیل می شود:

الف) ضرورت اصلاح نظام سلامت.

ب) اهداف و محتوای اصلاح.

ج) فرآیند اصلاح.

 

1) ضرورت اصلاح نظام سلامت

اگر چه ممکن است علل نیاز به اصلاحات در نظام سلامت در حال تغییر باشد، ولی مسائل مشترکی که کشورهای در حال توسعه با آن روبه رو هستند به نحو نگران کننده ای ثابت است. سه علت اساسی که اصلاح نظام سلامت در کشورهای در حال توسعه را ضروری می سازد عبارتند از:

1-1) مصرف ناکارای منابع محدود

اعتبارات مالی، صرف خدماتی می شود که تناسب و نیز هزینه اثر بخش محدودی دارند. بیش تر منابع مالی بخش سلامت، صرف حقوق و دست مزد کارکنان این بخش می شود. هزینه های مراقبت های سطح دوم و سوم در قیاس با مراقبتهای اولیه به مراتب بیش تر است. اعتبارات در جاهایی هزینه می شود که کم تر به آن احتیاج دارند. کنترل این که وجوه، صرف چه کارهایی می شود دشوار است و شیوه تدارک کالاها و خدمات، عملا پول را از ارزش تهی می کنند.

2-1) دست رسیی ناکافی به مراقبت های لازم

این مشکل از عوامل مختلفی مانند فقر، بعد مسافت، سن، جنس و بی کاری ناشی می شود. فراهم نبودن برخیی خدمات برای درمان بیماری های خاص مانند بیماریهای سرایت یابنده از راه تماس جنسی و مدیریت نادرست خدمات.

3-1) پاسخ گو نبودنن به نیازها و انتظارات مردمپ

مردم نمی توانند خدمات با کیفیت نامطلوب را به صرف ارائه آن ها بپذیرند. به همین سبب استفاده از بسیاری از خدمات به مراتب کم تر از آن است که انتظار می رود. مردم در بخش های عمومی (دولتی) با کارکنانی روبه رو می شوند که انگیزه و آموزش کافی ندیده اند، صف های انتظار طولانی است، و ساعت های کار مراکز در قیاس با کار مردم نامناسب است. داروها و وسایل، کافی نیست و از خلوت و حریم و رعایت حقوق بیماری اثری نیست. در بخش خصوصی، مردم در خطر سوءاستفاده مالی قرار دارند، بی آنکه برای ایمن بودن آنان از درمان های مخاطره امیز تضمینی وجود داشته باشد. نظام سلامت ایران نیز بر پایه الگوی مراقبت های اولیه بهداشتیی بنا نهاده شده است. مقایسه برخی از شاخص های مهم سلامت از زمان آغاز استقرار و گسترش نظام سلامت در ایران با حدود دوازده سال پس از آن، نشان دهندۀ دستاوردهای مهمی است؛ مانند افزایش امید به زندگی در تولد به میزان 4 سال، کاهش رشد جمعیت از 2/3 به 4/1 درصد، کاهش میزان مرگ کودکان زیر پنج سال از 70 به 33 در هزار تولد زنده، کاهش میزان مرگ شیرخواران زیر یک سال از 51 به 25 در هزار تولد و کاهش میزان مرگ زنان به سبب عوارض بارداری و زایمان از 140 به 37 در یک صدهزار تولد زنده. این دستاوردها بیان گر این موضوع است که نظام ارائۀ خدمات در پاسخ گوئی به نیازها و تقاضاهای اولیۀ سلامتی موفق بوده است ولی به تدریج و همانند کل جهان به دلیل تغییرات وسیع و سریع در نیازها و تقاضاهای اولیۀ سلامتی موفق بوده است ولی به تدریج و همانند کل جهان به دلیل تغییرات وسیع و سریع در نیازها و تقاضاهای سلامتی، نظام سلامتی در ایران نیز با مشکلات و چالش های جدی روبه رو شده است که اهم آن ها عبارتند از:

الف) نابرابری در دست رسی به خدمات سطح دوم و سوم.

ب) ناهماهنگی سطوح مختلف ارائۀ خدمات.

ج) ناکافی بودن منابع مالی و نامناسب بودن نحوۀ تخصیص آن ها.

د) افزایش سرسام آور هزینه های درمانی.

ه) پاسخ گو نبودن به نیازهای جدید ناشی از گذر جمعیتی اپیدمیولوژیکی و اقتصادی.

و) کیفیت نامناسب خدمات.

تمامی موارد یاد شده سبب شده است که نارضایتی از نظام سلامت کشور روز به روز افزایش یابد و مسئولان و سیاست گذاران نظام سلامت را بر آن دارد تا برای پاسخ گوئی ب نیازها و تقاضاهای بهداشتی و درمانی جامعه و ایجاد اصلاح و تحول در نظام سلامت دست به اقدامات مختلفی بزنند. علی رغم این که برخی از این اقدامات نسبتا موثر بوده اند ولی به علت تنوع آن ها، به جای تبدیل شدن این اقدامات به یک روش پویا و درک شدنی اغلب در ایجاد اصلاحات لازمه ناکام بوده اند.

بخشی از نارسائی های فوق ریشۀ اقتصادی دارد. به عنوان مثال کل هزینۀ سرانۀ اختصاص داده شده به بخش سلامت در کشورهای در حال توسعه، به زحمت بیش از 2 درصد مبلغی است که در کشورهای توسعه یافته هزینه می شود. همین برداشت عجولانه از علل و عوامل مربوط به نارسائی نظام سلامت است که موجب آغاز اصلاحات در کشورهای در حال توسعه با محوریت بهبود توان مالی و اقتصادی شده است.. حال آن که اهداف مورد نظر یا محقق نشده اند و یا در صورت تحقق برخی از آن ها، مشکلات جدیدی گریبان گیر نظام سلامت شده است. این در حالی است که نتایج مطالعات حاکی از آن است که در کشورهای توسعه یافته نیز اصلاحات نتوانسته است نتایجی که انتظار آن ها می رفت را آن طور که باید و شاید در پی داشته باشد.

2) اهداف و محتوای اصلاح نظام سلامت

مسائل مربوط به سلامتی یا سیاست های آن موضوع تازه ای نیست و سال ها است که دولت ها به کمک سازمان های کمک کننده در صدد حل آن ها هستند. روشن است که به فرآیند اصلاح باید فراتر از تعریف دوبارۀ هدفهای سیاستی و بحث دربارۀ هدف های سیاستی و بحث دربارۀ جهت گیری های ایدئولوژیک نظام مراقبت های بهداشتی و درمانی نگاه شود. باید توجه داشت که بحث محتوای اصلاحات از بحث فرآیند اصلاح مجزا است. محتوای اصلاحات را اهداف و سیاست های نظام موجود و میزان توسعه یافتگی کشور مشخص می کند، حال ان که فرآیند اصلاح، استراتژی نیل به اهداف اصلاحات را در بر می گیرد. موضوع مهمی که اغلب در میان بحث های محتوایی گم شده و یا در بسیاری از موارد با آن خلط می شود- و از همین جا مشکلات فراروی اصلاحات چنان در هم گره می خورد که باز کردن آن امری محال می شود- همین بی توجهی به فرآیند اصلاح است که این خطر را پدید می آورد که اصلاح نظام سلامت معادل سلسله ای از تجویزهای خاص تلقی شود؛ مانند سازوکارهای کنترل شدۀ بازار، تعیین سهم مصرف کننده، کوچک کردن حجم بخش دولتی، هزینۀ اثر بخش کردن مجموعۀ خدمات خصوصی سازی و دیگر دام هایی که اغلب کشورهای در حال توسعه و برخی از کشورهای توسعه یافته در آن گرفتار شده اند. در مقابل، فرآیند اصلاح، همان فرآیند تغییر است. واژه اصلاح تغییری بنیادی، نه جزئی، و تکاملی را ایجاب می کند. اصلاحات، بیش تر فرآیندی مستمر، پویا و هدف دار است تا کاری مقطعی و یک باره، هدف اصلاح، تغییر ارتقای دست آوردهای سیاست کلی سلامت است. بدیهی است بدون تغییر سازمان های نظام سلامت، مدیریت این نظام سلامت را مطابق با آن چه اهداف سیاست های سلامتی ایجاب می کند تغییر داده و متحول سازد. غالبا اهداف اصلاحات رامیزان توسعه یافتگی کشورها تعیین می کند. در کشورهای توسعه یافته اصلاح نظام سلامتن برای مقابله با بی رمقی رشد اقتصادی، جمعیت رو به کهن سال شدن، توقعات و انتظارات روز افزون مردم و افزایش هزینۀ تکنولوژی های پزشکی طراحی می شود. در کشورهای در حال توسعه اصلاح باید به منظور گسترش پوشش های خدمات اساسی جمعیت های محروم، ارتقای کیفیت خدمات، توزیع برابر منابع و هماهنگ کردن سطوح مختلف ارائه، خدمات طراحی شود. گذشته از تقابل محتوا و فرآیند اصلاح در بعد محتوای اصلاح نیز تعارضاتی مشاهده می شود. ضمنا این خطر وجود دارد که اصلاح نظام سلامت به شکل ساده انگارانه ای با یک یا چند حوزۀ زیر برابر دانسته شود. به لحاظ محتوایی شایع ترین و مهم ترین محورهای اصلاح نظام سلامت را می توان در سه حوزۀ زیر طبقه بندی کرد:

1-2) حوزه تجدید ساختار بخش عمومی (دولتی)

وقتی تنگنای بودجه ای وجود دارد، معمولا تعدیل یا به عبارت بهتر کاستن از نیروی انسانی مهم ترین راه افزایش کارایی به نظر می رسد، ولی توفیق در این راه در کشورهایی که از این سیاست استفاده کرده اند اندک بوده است. چه به سبب دشواری های سیاسی تعدیل نیرو، و چه به این سبب که کاستن از حجم نیروی کار به تنهایی آن اندازه نیرو آزاد نمی کند که سطح پرداخت ها برای بازماندگان جذاب باشد. در واقع اگر تعدیل نیروی انسانی به تنهایی صورت گیرد ممکن است نتایج معکوس را عاید دولت کند.

«راه اندازی نهادها» اجرای نوع دیگری از تجدید ساختار به منظور جداسازی کارکردهای سیاسی و اجرائی است. اگر نهادهایی اجرائی نتوانند در قالب بودجۀ محدود خود را با کارایی تام اداره کنند، به جای حل مشکلات، خود می توانند منشاء بروز مسائل و مشکلات بسیار شوند.

مهم ترین و شایع ترین نوع تجدید ساختار، تمرکز زدایی است. تمرکز زدائی غالبا معادل انتقال مسئولیت به سازمان های محلی تلقی می شود. این کار دست کم در تئوری این مزیت را دارد که خدمات نظام سلامت را در مقابل مردم پاسخ گوتر می کند. دشواری این است که در بسیاری از کشورها توان مدیریت مقام های محلی محدود است و در قسمت اعظم منابع لازم، تابع دولت مرکزی هستند. وقتی اعتبارات اندک باشد سیاسیون محلی به احتمال قوی حتی بیش تر از همتایان مرکزی خود عملیات درمانی رابه خدمات پیش گیری ترجیح خواهند داد، و در شرایط افراطی، بودجۀ بخش سلامت به دل خواه صرف توسعۀ عرض و طول دستگاه اداری در محل می شود. سازش کاری سیاسی ممکن است به تقسیم غیر شفاف مسئولیت ها و اختلاف میان مرکز و مقامات محلی منجر شود. تعارض دیگر وقتی پدید می آید که هدف های سیاسی تمرکز زدایی را مرتبا به تعداد بیش تری از شهرستان های کوچک بکشاند و به همان نسبت از قدرت استان ها بکاهد. به عکس، مقاصد مدیریتی در مرکز استانها بهتر اجرا می شود. این تعارض های بالقوه ممکن است در مسیر راه اندازی ساختارهای غیر متمرکز رخ دهد و اثر بخشی آن را بسیار کم کند. مشکل دیگر تمرکز زدائی غفلت کردن از نقش مرکز به ویژه تأثیر آن درمسئله برابری است. وقتی که شهرستان ها و بیمارستان ها قادر باشند خود تعرفه های هزینه ها و استخدام کارکنان را تعیین کنند، در عمل شهرستان های دارای جمعیت ثروت مند و بیمارستان های مدرن که بیش ترین درآمد را دارند، خواهند توانست کارکنان کلیدی را جذب کرده و عملا به نابرابری هایی که قرار بود برنامه اصلاح به رفع آن نایل شود، کارکنان را تعیین کنند، در عمل شهرستان های دارای جمعیت ثروت مند و بیمارستان های مدرن که بیش ترین درآمد را دارند، خواهند توانست کارکنان کلیدی را جذب کرده و عملا به نابرابری هایی که قرار بود برنامه اصلاح به رفع آن نایل شود، دامن می زنند؛ موردی که در زامبیا مشاهده شد. اگر کنترل منابع مالی انسانی به دست مرکز صورت گیرد، گروه های مدیریتی شهرستان انگیزه ای برای صرفه جویی نخواهند داشت، چرا که عواید صرفه جویی مستقیما به خزانه واریز می شود و مدیریت شهرستان از آن بهره ای نخواهد برد (مطالعه ای در غنا).

2-2) حوزه ی بهره گیری از پرداخت های مصرف کنندگان خدمات بهداشتی و درمانی

این نظریه برای اولین بار در سال 1987 در یکی از نشریات بانک جهانی به منظور افزایش اعتبارات بخش عمومی مطرح شد و در اوائل در نظر بسیاری تکیه گاه اصلی اصلاح تلقی می شد. بلیس و لیم بام بالا با مطالعه خود درباره استفاده از پرداخت های مصرف کنندگان در زامبیا نشان دادند که بهره گیری از چنین سیستمی موجب کاهش استفاده از خدمات بهداشتی و درمانی علی الخصوص خدمات بیمارستانی می شود. استفاه از این سیستم در اغلب کشورهای در حال توسعه موجب نارضایتی شده است، چرا که با اجرای آن دسترسی طبقۀ کم درآمد جامعه به خدمات اساسی کاهش می یابد.

3-2) حوزه خصوصی سازی

هدف اصلی این کار که بیش تر با عقاید قرار داد بین تأمین کنندگان منابع مالی خدمات بهداشتی درمانی (دولت) و بخش خصوصی به عنوان ارائه کنندگان خدمات انجام می گیرد، عبارت است از افزایش کارایی فنی خدمات و پاسخ گو بودن آنها در برابر گیرندگان خدمت، از طریق به کارگیری سازوکارهای بازار، مانند ایجاد رقابت در طرف های عرضه کنند که دولت در میان آن ها فقط نقش نظم دهنده به نظام را دارد. رقابت ممکن است از طرف مدیران هدایت شود که در آن- مثل انگلستان- موسسات خرید خدمت به نمایندگی از سوی مردم عمل می کنند. از دیدگاه نظری، اگر رقابت در گروی وجود ظرفیت های خدماتی باشد، این مورد در بیرون از شهرهای بزرگ بسیار نادر است. گذشته از این فقط معدودی از کشورهای توسعه یافته، به نظام اطلاعاتی جامع دسترسی دارند که بتوانند خود ار با مناسبات قرار دادی دو سویه یا بی رقیب انطباق دهند. پا گرفتن رقابت اگر به معیارهایی جدا از هزینه صرف مبتنی باشد نیازمند نظام های کامل تری است تا موسسه خریدار خدمت بتواند عمل کرد عرضه کنندگان گوناگون را مقایسه کند. این نکته نیز مهم است که بیش تر رقابت هایی که صورت می گیرد، مثل مناقصۀ خرید خدمات، بسیار بد اداره می شوند و غالبا منابع عمدۀ فساد هستند. باید توجه داشت که مقررات به تنهایی تاثیر اندکی بر تغییر رفتار بخش خصوصی منفعت طلب دارد. یکی از مشکلات سیاست های اجرایی خصوصی سازی، از بین رفتن جایگاه بازار به علت افزایش قدرت قانونی حکومت مرکزی در مقابل تدارک کنندگان و خریداران محلی خدمات بهداشتی و درمانی است. در هر حال شواهد مختصری در دسترس است که نشان دهد رقابت در بخش سلامت، موجب بهبود کارائی منابع شده است.

3) فرآیند اصلاح نظام سلامت

اگر چه امروزه در کشورهایی توسعه یافته دربارۀ ابعاد، میدان عمل و هدف های اصلاح نظام سلامت توافق نظر وجود دارد، ولی بحث فرآیند اصلاح یا به عبارت دیگر استراتژی نیل به اهداف اصلاح، محل مناقشۀ فراوانی بوده است. قبل از بحث در این خصوص لازم است به چند نکته در خصوص با پیش نیازهای لازم برای شروع فعالیت های اصلاحثی اشاره شود:

1-3) اصلاح نظام سلامت، سیاست و تحولات سیاسی

همچنانن که تجربیات اخیر اروپا و آمریکای شمالی نشان می دهد، اصلاح نظام سلامت، فرآیندی بسیار سیاسی و پرمجادله است. این نکته در کشورهای در حال توسعه نیز واقعیت دارد که در آن ها علاوه بر طیف وسیع افراد موثر محلی، وضعیت با دخالت سازمان های اعطا کننده کمک پیچیده تر می شود.

اگر چه موفقیت فرآیند اصلاح نیازز به حمایت سیاسی دارد، اما سیاست مداران از قدرت یافتن ارائه کنندگان خدمات واهمه دارند. به عبارت دیگر هر چند وجود رهبری سیاسی برای اصلاح، پیش نیاز عمده ای است ولی این حمایت ممکن است شکننده باشد. مطالعه ای در زامبیا نشان داد که تلاش در راه اصلاحات باید با تعهد قوی و مستمر دولت همراه باشد، چرا که در غیر این صورت همه فعالیت ها بدون نیل به اهداف متوقف خواهد شد.

نیاز شدید به اصلاح در نظام سلامت همواره به این معنا نیست که تغییر اتفاق خواهد افتاد. باید عاملی فرایند اصلاح را تحریک کند و در این زمینه تغییرهای سیاسی، اقتصادی و فرهنگی بسیار بیش تر از عوامل سنتی سلامت یعنی عوامل اپیدمیولوژیکی و دموگرافیکی موثر است. اصلاح ممکن است پس از نوعی تحول شگرفت سیاسی یا اقتصادی نظیر آنچه که به دنبال فروپاشی اتحاد جماهیر شوروی سابق روی داد، یا پس از رهایی یک کشور از جنگ داخلی، نظیر آن چه در کامبوج و موزامبیک دیده شد، یا پس از پیروزی یک انقلاب، مانند انقلاب ایران، روی دهد. در کشورهایی که مسائل اقتصادی و دیگر موضوعات ذکر شده به سقوط کامل نظام منجر نشود، اصلاحات باید به انتظار فرارسیدن شیوۀ نوین ادارۀ کشور بنشیند. مانند حالتی که در زامبیا و آفریقای جنوبی دیده شد.

ذکر این نکته نیز لازم است که بحران های سیاسی یا اقتصادی، بدون تردید تضمین کنندۀ مفید بودن محیط برای اصلاح نیست. فشاری که در این بحران ها برای دست زدن به پیشرفت سریع و بازساز و ترمیم خرابی ها وارد می آید ممکن است به همان نظام های ناکارا یا غیر عادلانه ای منجر شود که در دوران پیش از بحران وجود داشته است.

در سر دیگر طیف، کشورهایی قرار دارند که در آن ها نیاز به اصلاح زیاد بوده است ولی فرصت به اجرا گذاشتن ان به سبب سکون نظام های حکومتی محدود- مانند نپال، بنگلادش و نیجریه- وجود نداشته است. در این حالت اصلاح باید به طور عمده تابع تقویت گروه های خارج از حکومت مانند سازمان های غیر دولتی، موسسات پژوهشی، گروه های مصرف کننده، سازمان های مردمی و عرضه کنندگان بخش خصوصی باشد که قادرند محیط عرضۀ خدمات عمومی را تحت تاثیر قرار دهند.

2-3) اصلاح نظام سلامت و اصلاح بخش عمومی (دولتی)

اصلاح سیاست ها و سازمان در محدوده نظام سلامت با تعریف سنتی آن (مثلا وزارت بهداشت، درمان و اموزش پزشکی) چیزی جز ادامۀ کار معمول نخواهد بود. از این رون، توجه بین المللی به اصلاح را باید فرصتی برای بازنگری در استراتژی های ارتقای وضعیت سلامت دانست که از راه پرداختن به اصلاح بخش عمومی (دولتی) در معنی وسیع آن، خصوصا بخش هایی مانند آموزش و پرورش، کشاورزی، آب و فاضلاب، مسکن و شهرسازی، شهرداری و … حاصل می شود. گزارش سال 2000 سازمان بهداشت جهانی نیز موید این نکته است که علل اغلب مشکلات جوامع بهداشتی ریشه در خارج از سیستم های بهداشتی و درمانی دارد. بر همین اساس در طرح استراتژی اصلاح نظام سلامت، تاکید ما بر اصلاح بخش عمومی خواهد بود..

بسیاری از مداخله های به صرفه، به دلیل ناتوانی سازمان های عرضۀ خدمات به نوعی کارایی کمتر از حد انتظار می انجامد. گزارش سازمان بهداشت جهانی در سال 2000 نشان می دهد که در اغلب کشورها عمل کرد سیستم های بهداشتی و درمانی بسیار ضعیف است. بقای بسیاری از دیوان سالاری های دولتی در گروی آن است که اولویت ها را تعیین نکنند یا انتظارات خود را ازکارکنان ارائه دهندۀ خدمات مشخص نسازند. در این حال از نظر سیاسی آسان تر خواهد بود که هدف های جذاب ولی امکان ناپذیر را تنظیم و اعلام کنند. ضمنا این سازمان های سنتی دغدغۀ آن را ندارند که خدمات هزینه اثر بخش باشد یا مصرف کنندگان بتوانند به سهولت از آن استفاده کنند.

در کشورهایی در حال توسعه علاقه ای به دخیل کردن مدیران تخصصی برای ادارۀ این سازمان ها وجود ندارد. در بسیاری از دیوان سالاریی ها ظرفیت تصمیم گیری های استراتژیک یا اجرایی به این دلیل کم است که هیچ کس مسئولیت تام ندارد. ضمنا مدیران و کارکنانی که تجربه کار در سطح استراتژیک و سیاست گذاری دارند نیز بسیار معدودند. قسمت اعظم دوره های آموزش مدیریتی، بر مراقبت های اولیهه استوار بوده و کم تر به مسائل مدیریتی بیمارستان ها توجه می شود. بنابراین «اصلاح سازمانی» باید هدف اصلی فرآیند اصلاح نظام سلامت قرار گیرد. به عبارت دیگر فرآیند اصلاح نظام سلامت بیش تر یک موضوع مدیریتی است تا یک موضوع اقتصادی و یک برنامه جامع مدیریتی نیاز دارد تا بتواند موجب تغییر و دگرگونی اساسی در سازمان های ارائه دهنده خدماتن، بر مبنای اهداف سلامتی شود.

اصلاح نظام سلامت هم چنین محتاج اطلاعات جامعی است که بر پایه آن بتوان برای تخصیص منابع تصمیم گرفت؛ چرا که در بیش تر موارد دغدغۀ مسائل سازمانی، بهتر شدن جنبه های فنی کارها است تا کارایی حاصل از تخصیص بهتر منابع. در اصلاح نظامت سلامت بسیاری از سیاست های غیر عقلانی به این علت در حال اجرا است که دسترسی به اطلاعات کافی برایی اتخاذ سیاست های صحیح بسیار دشوار است.

3-3) تحقیقات و اصلاح نظام سلامت

باید قبل از ایجاد تغییر و یا اصلاح در نظام سلامت، پژوهش ها و تحقیقات اساسی انجام شود.

چیزی که بیش تر مشاهده می شود این است که در عمل، انگیزه اصلاحات بیش تر ناشی از تعصب است تا تجربه و کار عملی. به عبارت دیگر موج تلاش های اصلاحات در نظام سلامت کمتر براساس تجربیات کشورها و تحقیق است، که چند علت برای این معضل می توان شمرد:

الف) دولت ها و سازمان های بین المللی مجری اصلاحات معمولا علاقه ای به تحقیقات در چنین زمینه هایی ندارند.

ب) سنجش و اندازه گیری نتایج اصلاحات به سادگی امکان پذیر نیست.

ج) محققان بیش تر کشورهای در حال توسعه، منابع کمی در اختیار دارند.

د) محققان سایر کشورها ( در صورت وجود و علاقه مندیی) کم تر می توانند به جزئیات ضروریی، وقایع محلی و نیز سازمان های مرکزی دسترسی داشته باشند.

در هر حال افرادی که مسئولیت برنامه ریزی اصلاح را بر عهده دارند باید تا آن جا که ممکن است با استفاده از همۀ منابع، اندیشه ها، هم چنین تجارب اصلاحی داخل و خارج نظام سلامت کشورهای توسعه یافته و درحال توسعه، بتوانندن استراتژیی هایی را که آنان به کار بسته اند به دقت مطالعه و تجزیه و تحلیل کنند. از آن جا که تحلیل های سازمانی و مدیریتی در نظام سلامت بسیار عقب تر از پژوهش های اپیدمیولوژیکی، جمعیتی و اقتصادی است، اهمیت سازمانی و مدیریتی اصلاحات در نوشته های جهانی دست کم گرفته می شود.

+ نوشته شده توسط Yalda در ، ۳ بازدید ، بدون دیدگاه
هیچ نظری برای این نوشته وجود ندارد، شما اولین نظر را بنویسید ...
 captcha 
 
نوشته‌های اخیر